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擬服務使用者 活動能力 （請選擇所有適用項目）
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需要別人摻扶
需要長期臥床
行走時是否需要使用輔助器材：不需要
行走時是否需要使用輔助器材：需要 助行架
行走時是否需要使用輔助器材：需要 有輪助行架
行走時是否需要使用輔助器材：需要 枴杖
行走時是否需要使用輔助器材：需要 輪椅
行走時是否需要使用輔助器材：需要 電動輪椅
選用綜合家居照顧復康服務適用 （請選擇所有適用項目）
煮食：早餐
煮食：午餐
煮食：晚餐
煮食：晚餐(供翻熱用)
協助沐浴 / 洗頭：不需要
協助沐浴 / 洗頭：只協助沐浴
協助沐浴 / 洗頭：只協助洗頭
清潔家居：只需簡單清潔
清潔家居：需要清潔廚房 頻率：每週一次
清潔家居：需要清潔廚房 頻率：隔天一次
清潔家居：需要清潔廚房 頻率：間中
清潔家居：需要清潔洗手間 頻率：每週一次
清潔家居：需要清潔洗手間 頻率：隔天一次
清潔家居：需要清潔洗手間 頻率：每天
清潔家居：需要清潔洗手間 頻率：間中
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